窪田歯科医院

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    初診の方は以下の問診票を記入の上
    お問い合わせください。

    ※来院時にも詳細な問診が必要となります。
    予めご了承ください。

    氏名

    年齢

    歳

    職業

    1. 来院される主な理由※複数選択可能

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    2.当院をお知りになったのは※複数選択可能

    3.前に治療を受けたのは

    年 ヶ月前

    年 ヶ月前

    　　　　　

    その時の感想は？※複数選択可能

    4.現在の健康状態

    ヶ月、授乳中

    　　　　　

    身体情報をご記入ください。

    身長

    cm

    体重

    kg

    血圧

    ~ mmHg

    タバコは吸いますか？

    どのくらいのペースで喫煙されますか？

    １日に 本のペース

    １年に 本のペース

    禁煙したいと思いますか？

    禁煙を初めて 年

    禁煙前、どのくらいのペースで喫煙されますか？

    １日に 本のペース

    １年に 本のペース

    5.今までに次の病気をしたことがありますか※複数選択可能

    手術を受けた経験がありますか？

    手術日:

    年前

    医療機関：

    6.現在内服している薬はありますか？
     ある場合、記入欄に内服されている
     薬の名前をご記入ください。

    ※当日はお薬手帳をご持参お願いします

    7.アレルギーはありますか？
     ある場合、記入欄にアレルギー名
     をご記入ください。

    8.医師・歯科医師から使用にあたって
     注意された薬はありますか？
     ある場合、記入欄に
     薬の名前をご記入ください。

    9.出血が止まりにくかった
     ことがありますか？

    10.貧血やめまいを
     起こしやすいですか？

    11.受診される場合の希望※複数選択可能

    12.治療内容の希望

    13.その他、気になることや
     ご希望がございましたらご記入ください

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